O que pode acontecer se você omitir alguma doença ou lesão preexistente na sua declaração de saúde?

Os Riscos da Omissão de Doenças na Declaração de Saúde

Você já parou para pensar nas consequências que a omissão de alguma doença ou lesão pré-existente na declaração de saúde pode acarretar? Pois é! Essa prática é bastante comum por aqueles que pretendem contratar plano de saúde com o objetivo de não cumprir com a carência estipulada para coberturas dos procedimentos relacionados à eventual doença ou lesão preexistente, a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Primeiramente, é importante esclarecer que de acordo com o artigo 2º, inciso I da Resolução Normativa nº 558 da ANS , são consideradas doenças e lesões preexistentes aquelas que o consumidor, ou seu responsável legal, souber ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão.

Sempre que houver o diagnóstico de alguma doença ou lesão, o médico emitirá um laudo ou relatório demonstrando o CID da referida patologia. O CID, na verdade, é a sigla de Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com o objetivo de padronizar o registro, a análise, a ocorrência e a interpretação sistemática de cada doença.

Ocorre que, a ANS, regulamentou que no momento da contratação de um plano de saúde, com exceção da portabilidade de carências, o consumidor deve preencher um formulário denominado “Declaração de Saúde”, que consiste em uma séria de perguntas elaboradas pela operadora contratada, a fim de registrar a existência de alguma lesão ou doença anterior à contratação do plano de saúde que o consumidor contratante saiba ser portador.

Procedimentos e Implicações Legais da Declaração de Saúde

Assim, havendo a menção à alguma doença ou lesão preexistente, comumente abreviada pela sigla “DLP”, a operadora terá a obrigação de oferecer a Cobertura Parcial Temporária, que é a carência de até 24 meses, contados da vigência, para utilização de procedimentos de alta complexidade (PAC), de leitos cirúrgicos e de alta tecnologia relacionados exclusivamente com a doença ou lesão preexistente alegada na Declaração de Saúde.

Não obstante, a operadora dispõe da possibilidade de ofertar, em alternativa à CPT, o Agravo, que consiste em qualquer acréscimo na mensalidade do plano de saúde, por ocasião da DLP alegada, para que o consumidor contratante tenha direito à utilização de quaisquer serviços assistenciais, dentro dos limites do produto contratado, após o cumprimento de tão somente os prazos de carência contratuais, que, nesse caso, não poderão exceder 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para procedimentos em gerais e 300 dias para parto a termo. É válido dizer que, neste procedimento chamado de “entrevista qualificada”, dada a importância dos dados inseridos na Declaração de Saúde, a legislação permite que o consumidor seja assessorado por um médico, seja credenciado da operadora contratada e, portanto, sem custo para o cliente, seja indicado pelo próprio consumidor que, neste último caso, assumirá integralmente o valor desta consulta.

[1] Link de acesso: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDMzMA==

O intuito da participação do médico neste processo é validar tecnicamente alguma doença ou lesão preexistente que o consumidor possui e tem conhecimento, porém ainda não havia o diagnóstico formal. Entretanto, o consumidor pode dispensar essa ajuda e preencher a Declaração de Saúde sozinho, assumindo inteiramente a responsabilidade pelas informações prestadas por si e por seus dependentes.

Porém, este passo não será, necessariamente, o fim deste processo, pois a operadora possui ainda o direito de submeter o consumidor à uma perícia médica que, por sua vez, é mais aprofundada que a entrevista qualificada e permite até a realização de exames a fim de comprovar a existência de alguma doença ou lesão preexistente.

Toda via, apesar das opções disponíveis ao consumidor no momento da contratação, é bastante comum que, no ato da adesão de um plano de saúde, o consumidor omita alguma doença ou lesão preexistente, para que não seja necessário o cumprimento da referida carência. Mas essa prática é ilegal e configura fraude, passível de responsabilização do consumidor e cancelamento do contrato pela operadora!

No caso em que a operadora comprovar que o cliente já tinha conhecimento da doença ou lesão preexistente no ato da adesão ao contrato de plano de saúde, ela deverá notificá-lo, pois o beneficiário deverá dizer se concorda ou não em efetuar a retificação da Declaração de Saúde, para que seja imputado a ele a CPT e, se houver previsão contratual e oferta pela operadora, o Agravo.

A CPT retroagirá até a data de início da vigência e perdurará por um período máximo de 24 meses, ou seja, isso significa que durante 24 meses ele ficará sem o acesso a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e leitos cirúrgicos, quando relacionados a doença ou lesão preexistente omitida.

Contudo, na hipótese   do beneficiário ou o seu representante legal não concordar com a retificação da declaração de saúde, a operadora poderá um processo administrativo junto à ANS, para que a omissão na Declaração de Saúde seja apurada e, caso seja comprovada, , o mesmo poderá ser  cobrado dos custos do(s) eventuais procedimento(s) realizados e relacionados à doença ou lesão preexistente omitida, ou até mesmo poderá ter seu contrato cancelado unilateralmente pela operadora sob alegação de fraude, ou seja em alguns casos o consumidor poderá perder o seu plano de saúde.

A Importância de Buscar Orientação Especializada ao Contratar um Plano de Saúde

Assim, se faz notória a gravidade de tal prática e a proporção que as consequências deste ato podem alcançar! Então se você pretende contratar um plano de assistência médica, procure um corretor de confiança que está preocupado não só com a sua venda, mas sim com a garantia do seu bem-estar durante todo o seu período de consumo.

Entre em contato conosco! Possuímos corretores e uma equipe jurídica especializada pronta para atender qualquer necessidade ou dúvida que você possa ter.